Avaliação · Harmonização Orofacial

Ficha de Avaliação

Que bom ter você aqui.

Antes da nossa avaliação, preciso te conhecer um pouco. São poucos minutos — e suas respostas ficam só comigo.

Identificação

Seu nome completo *

Por favor, preencha seu nome.

O que mais te incomoda

Toque nas áreas do rosto

Pode escolher mais de uma. É só tocar — toque de novo pra desmarcar.

Ainda não sei ao certo — quero a sua orientação.

Há quanto tempo isso te incomoda?

De 0 a 10, o quanto isso afeta o seu dia a dia?

Como você gostaria de se sentir depois do tratamento?

Saúde

Perguntas rápidas, só pra te cuidar com total segurança.

Você está gestante, com suspeita de gravidez ou amamentando? *

Por favor, responda esta pergunta.

Tem alguma alergia? (medicamentos, anestésicos, lidocaína…)

Possui alguma doença autoimune? (lúpus, artrite reumatoide…)

Faz uso de algum medicamento contínuo?

Usa anticoagulante ou antiagregante? (AAS, varfarina…)

Já usou isotretinoína (Roacutan)?

Você já teve herpes labial (feridinhas no lábio)?

Pergunto porque muda o cuidado antes de um preenchimento labial.

Tem tendência a cicatriz queloide?

Tem alguma infecção ativa na pele do rosto agora?

Algum outro problema de saúde que eu deva saber?

Histórico estético

Já fez harmonização antes? (toxina, preenchimento, bioestimulador, fios…)

Tem algum procedimento odontológico recente ou planejado?

Você fuma?

Finalização

Quer me contar mais alguma coisa antes da avaliação?

Para confirmar, digite seu nome completo *

Ao digitar seu nome e marcar o aceite abaixo, você confirma as informações desta ficha.

Por favor, digite seu nome para confirmar.

Autorizo a coleta e o uso destas informações exclusivamente para fins de avaliação clínica e contato pela Dra. Gierle Freire, conforme a LGPD. *

É preciso autorizar para enviar a ficha.

Autorizo o uso das minhas fotos para documentação clínica (não serão publicadas sem a minha autorização específica).

Suas informações são tratadas com sigilo.

♥

Agora é comigo: vou analisar suas respostas e te chamo no WhatsApp pra agendar sua avaliação. Até já.